Carcinoma convencional de células renais

Português, Brasil
Disciplina de Urologia e Departamento de Radiologia, FCM - UNICAMP

Paciente sexo feminino, 70 anos, procurou o Pronto Socorro por quadro de dor abdominal há 2 dias, associada a náuseas e vômitos.

Apresenta as seguintes comorbidades: hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito, dislipidemia e obesidade. Há 3 anos foi implantado marcapasso por bradiarritmia.

 

Exame Físico

Regular estado geral, afebril, abdome doloroso a palpação difusa, de maior intensidade no hipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo.

 

Exames complementares

Ultrassonografia de abdome que evidenciou colecistolitíase associada a sinais de colecistite aguda, com avaliação inadequada do pâncreas. Complementada a avaliação pancreática com tomografia computadorizada de abdome que mostrou lesão nodular sólida hipervascularizada de 1,6 cm no terço inferior do rim esquerdo. (Figura 1)

 


Figura 1. Tomografia computadorizada de abdome, cortes axial, coronal e sagital, todos na fase arterial, com setas apontando para lesão sólida hipervascularizada, de 1,6 cm  no maior eixo, localiada em terço inferior do rim esquerdo.

 

Diagnóstico radiológico: Carcinoma convencional de células renais

 

Conduta

Realizado tratamento cirurgico: inicialmente a colcesitectomia, e após melhora do quadro clínico no pós operatório, encaminhada à urologia, para conduta relativa ao nódulo renal. Como paciente com idade avançada e múltiplas comorbidades, optado por terapêutica minimamente invasiva - terapia focal com crioablação da lesão renal. Antes do procedimento em si, foi submetida a implante de cateter duplo J, pela grande proximidade da lesão com o sistema coletor, e possível evolução com fístula após o procedimento de crioablação. A crioablação, então, foi realizado sob anestesia geral, com paciente em decúbito ventral, na sala da tomografia. Inicialmente, a lesão foi biopsiada com agulha “tru cut” com auxílio do ultrasom, sendo retirados três fragmentos. O resultado anatomopatológico confirmou tratar-se de carcinoma renal convencional de células claras (Fuhrman 1-2) e de células eosinófilas (Fuhrman 2-3).  (Figura 2)

 


Figura 2. Estudo anatomopatológico da biópsia renal. A seta vermelha neoplasia de células eosinófilas, e a seta preta de células claras.

A seguir, a agulha de crioablação é locada no centro da lesão, guiada por cortes tomográficos (Figura 3). Iniciada, então, a crioterapia, que promove efeito de solução, e gera gelo intracelular, resultando em estase vascular e isquemia celular. Deve-se observar a formação da “bola de gelo” na tomografia. (Figura 4)

 


Figura 3. O posicionamento da agulha de crioablação é realizado por fino ajuste tomográfico em diveros cortes. As setas demonstram a posição adequada e central da mesma na lesão tumoral.

 


Figura 4. O efeito crioterápico também é confirmado por imagens tomográficas.  Setas apontam para formação da “bola de gelo“, a qual promove estase vascular e isquemia celular na lesão.

 

O procedimento transcorreu sem intercorrências, com 2 horas de duração. A paciente evoluiu bem, apresentando diurese clara e teve alta hospitalar no primeiro dia pós operatório.

 

Comentário editorial: 

O caso apresentado exemplifica uma boa indicação para ablação de lesão renal.

Lesão relativamente pequena e restrita ao rim (T1a), sem contato com a via excretora em paciente não candidato a tratamento cirúrgico e com expectativa de vida limitada considerando as múltiplas comorbidades e idade. Apesar de a ablação apresentar maior risco de recorrência local, quando comparada à ressecção cirúrgica apresenta semelhante sobrevida livre de recorrência à distância. Seguimento vigilante com tratamento da progressão também pode ser uma opção segura em casos selecionados.

 

Leitura Recomendada:

1- Protocolos em Uro-Oncologia Baseada em Evidência da PUC-Campinas 2015.
2- NCCN Clinical Practice Kidney Cancer Guideline (http://www.nccn.org/).

 

Leonardo Oliveira Reis MD, MSc, PhD
Professor de Urologia da PUC-Campinas
Postdoctoral Fellow da Johns Hopkins University