Câncer de Próstata e nova aplicabilidade do escore de Gleason na avaliação prognóstica.

Português, Brasil
Disciplina de Urologia - UNICAMP

Paciente masculino, 50 anos, veio ao ambulatório urológico sem queixas, desejando rastreamento de câncer prostático. Sem antecedentes relevantes. Ao exame físico, o toque retal evidenciou próstata de 20g, com nódulo duro ocupando mais que 50% do lobo direito. Solicitado o antígeno prostático específico (PSA) total: 23 ng/ml. Pedido então ultrassom prostático transretal com biópsias. Identificado nódulo à direita hipoecóico, com fluxo ao doppler. Obtidos 12 fragmentos prostáticos cuja análise revelou adenocarcinoma Gleason 3+4 em 5 amostras, todas à direita, além de adenocarcinoma Gleason 4+3, em biópsia específica do nódulo.

Realizado estadiamento, com raio-x de tórax e cintilografia óssea: normais. Frente ao elevado PSA total e presença de nota 4 em um dos componentes do escore de Gleason, foi pedida uma ressonância nuclear magnética (RM) multi-paramétrica em equipamento 3 tesla, para melhor estadiamento local. Com o auxílio das imagens em T2 (anatomia) e técnicas funcionais (RDC - realce dinâmico pelo contraste e imagens de difusão), concluiu-se que não havia extensão extra-prostática da neoplasia, conforme figuras 1 e 2.

Figura 1: RM com imagem em T2 axial mostrando hipossinal na zona periférica à direita.

Figura 2: RM com técnica de RDC, mostrando área de realce precoce pelo contraste, correlacionada à figura 1.

Como tratamento, foi optado por prostatectomia radical vídeo-laparoscópica, com preservação do feixe neuro-vascular à esquerda, realizada sem intercorrências. O paciente teve alta no terceiro dia pós-operatório, com retirada da sonda vesical no sétimo dia. 

A análise anátomo-patológica das peças cirúrgicas revelou: adenocarcinoma Gleason 4+3 em 5 de 12 quadrantes examinados, ausência de extensão extra-prostática, margem cirúrgica comprometida em 2 quadrantes (circunferência), além de pequeno foco comprometido na margem vesical. As vesículas seminais e linfonodos obturatórios (3 de cada lado) encontravam-se livres da neoplasia.

O paciente evoluiu com continência urinária e potência sexual preservadas, e PSA total < 0,01 ng/ml com 30, 90 e 180 dias.

Comentário editorial: 

Reunião de consenso da ISUP (Novembro/14, Chicago)

Em 2005, a Sociedade Internacional de Patologia Urológica (ISUP) realizou uma reunião de consenso para atualizar o sistema de graduação de Gleason para a prática contemporânea. Em 2014, foi reconhecido que havia necessidade de modificações adicionais, por várias razões:
1. desde 2005, novos trabalhos e dados foram publicados, que devem ser considerados;
2. para alguns tópicos discutidos em 2005, não houve consenso e ficaram em aberto;
3. alguns aspectos de graduação não foram discutidos em 2005, e,
4. mudanças na conduta do câncer da próstata levaram alguns clínicos a contestar o sistema de graduação existente, necessitando uma resposta da comunidade de patologistas. 
Para abordar estas questões, a ISUP realizou em Novembro de 2014, em Chicago, uma reunião de consenso da qual participaram 67 patologistas de diferentes países, além de 18 clínicos de renome na área de câncer da próstata, incluindo urologistas, radio terapeutas e oncologistas. Havia também interesse que as resoluções fossem incluídas na nova edição de classificação de tumores da OMS.
Foi consenso na reunião:
1. todos os ácinos com arranjo cribriforme devem ser considerados grau 4 de Gleason, independente do tamanho e contorno;
2. o arranjo glomerulóide deve ser considerado grau 4;
3. propor um novo diagrama esquemático do sistema Gleason de graduação;
4. a contagem final 7 de Gleason mostra diferenças prognósticas substanciais, considerando a contagem final 3+4=7 ou 4+3=7, e,
5. foi proposto por Epstein, baseado em dados da Johns Hopkins (Pierorazio, 2013), um novo agrupamento prognóstico em 5 grupos (1 a 5) de acordo com a contagem final de Gleason. Além do valor prognóstico, Epstein argumenta que, em casos de câncer com critérios para acompanhamento vigiado, é mais fácil o paciente considerar a contagem final 6 como de menor risco prognóstico, considerando que ela se situa no grupo 1. Em comparação, uma contagem final 6 numa escala que varia de 2 a 10, seria intermediária.   
A validade desta proposta foi apoiada, também, por um estudo multi-institucional (Cleveland Clinic, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Johns Hopkins Hospital, University of Pittsburgh e Karolinska Institute) que analisou 19.055 homens submetidos à prostatectomia radical por câncer de próstata localizado, conforme tabela 1 e figura 1 abaixo.   

 

Contagem final de Gleason na biópsia

Grupos prognósticos

5 anos livre de progressão bioquímica

<=6

1

97.5%

3+4=7

2

93.1%

4+3=7

3

78.1%

8

4

63.6%

9 ou 10

5

48.9%

Tabela 1: estudo multi-institucional apresentado na reunião da ISUP (Novembro/14, Chicago).


Figura 1: curva de Kaplan-Meier, de acordo com os grupos prognósticos 1 a 5, mostrando sobrevida de 5 anos livre de progressão bioquímica de 19.055 homens submetidos à prostatectomia radical para câncer da próstata localizado. Estudo multi-institucional apresentado na reunião de consenso da ISUP (Novembro/14, Chicago).

 

Prof. Dr. Athanase Billis

Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP