Pielonefrite aguda complicada

Português, Brasil
Disciplina de Urologia, FCM – UNICAMP

Paciente do sexo feminino de 54 anos, retorna ao ambulatório urológico referindo febre noturna, episódios esporádicos de vômitos e dor lombar a esquerda há 3 meses, com intensificação no período de evolução. Refere emagrecimento de 10kg no período. Apresentava antecedência de história de cálculo renal a esquerda. Realizou acompanhamento, mas perdeu seguimento há 4 anos, sem resolução do caso, porém mantendo-se assintomática neste período.

Antecedentes Pessoais

Hipertensão arterial sistêmica controlado com captopril, G2A0C2, sem antecedentes de diabetes, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral ou tumores

Exame Físico

Regular estado geral, descorada, hidratada, taquipneica
PA = 140x90mmHg. FC 120bpm. FR 22rpm. Sat O2 = 94%.
MV diminuído a esquerda. Percussão maciça.
Abdome com massa volumosa ocupando o hipocôndrio e flanco esquerdo, doloroso à palpação profunda. Sem sinais de peritonite.

Exames Laboratoriais

Hemograma: leucócitos: 14.500 cel/mL / Hb 8,2 g/dL / Plaquetas: 374.000 cel/mL
Ureia: 54 mg/dL
Creatinina: 1,30 mg/dL
Glicemia de jejum: 91 mg/dL
Urina I: Leucocitúrica. Hematúria. Proteinúria.

Conduta inicial:

Considerando o quadro clínico, taquicardia e alteração auscultatória do hemitórax esquerdo, a paciente foi conduzida à unidade de tratamento de urgências e emergencias para compensação clínica e realização de Rx de tórax.

 


Figura 1 - Rx de tórax. Observa-se extenso derrame pleural a esquerda (seta).

 

A paciente evoluiu com insuficiência respiratória:
FR = 25rpm. FC = 140bpm. PA = 100x60mmHg.
Gasometria: acidose metabólica e respiratória.

 

Conduta : 

Suporte hemodinâmico. 
Drenagem torácica com saída de material purulento e o volume drenado foi de aproximadamente 1000ml.

Após a drenagem, a paciente evoluiu com melhora dos parâmetros hemodinâmicos e respiratório e foi solicitado tomografia computadorizada do tórax e abdomen.

 

Figura 2 - Tomografia computadorizada. coleção perirrenal (seta vermelha). coleção intrarrenal (seta azul) e cálculo piélico (seta verde). Conclusão da TC - sinais de pielonefrite xantogranulomatosa com coleções multiloculadas confluentes perirrenais e intrarrenais, que também envolvem a cauda pancreática e parte do baço. Cálculo piélico de 2cm.

 

A paciente evolui com estabilização clínica após drenagem torácica e depois de dois dias foram indicadas :

- Pleuroscopia + Drenagem.

- Drenagem aberta devido as múltiplas abscessos com saída de pequena quantidade de secreção purulenta. Deixado sonda Folley .

Conduta final:

Considerando a drenagem escassa e imagem pela TC do rim esquerdo destruído, após 1 semana foi indicado a nefrectomia total esquerda. Peça cirúrgica demonstrada na Figura 3.

A maior dificuldade cirúrgica foi a liberação do pólo superior do rim. O sangramento estimado foi de aproximadamente 600ml. O ato cirúrgico não teve intercorrências.

A paciente teve boa evolução no pós operatório imediato, sem necessidade de droga vasoativa. Foi transfundido 1 concentrado de hemácias nas primeiras 24 horas.

 

Figura 3 - Peça cirúrgica. Rim com abscessos, áreas de fibrose e cáculo (seta).

 

Anatomia Patológica:

A peça cirúrgica foi examinada e o laudo determinou o diagnóstico de pielonefrite xantogranulomatosa (Figura 5).


Figura 4: Corte histológico da peça cirúrgica. Macrófago abarrotado de gordura, o que caracteriza o diagnóstico de pielonefrite xantogranulomatosa (seta).

Evolução:

A paciente teve alta hospitalar no nono pós operatório, com drenagem de tórax aberta.
O dreno foi retirado no 20 pós operatório. No momento paciente encontra-se com função renal de Cr = 1,5 mg/dl e ausculta pulmonar normal (Rx de tórax na Figura 5).


Figura 4: Rx de tórax após cirurgias e retirada do dreno. Observar boa expansibilidade do pulmão esquerdo.

 

 

Comentário editorial: 
  • Os abscessos renais  e perirrenais são enfermidades raras que se não  forem diagnosticados e tratados precocemente , podem  evoluir para quadros graves de septicemia e morte por  falência  múltipla de órgãos.

  • Determinadas condições clinicas como diabetes melitus, obstrução do trato urinário por  cálculos , alterações anatômicas e estados imunodeprimidos predispõem no aparecimento dessa enfermidade.

  • Podem ocorrer mesmo sem essas alterações anatômicas.

Os sintomas mais comumente descritos são : febre, calafrio, dor lombar, náuseas e vômitos. (1 )

A tomografia computadorizada é o método de imagem ideal  que permite o diagnóstico com bastante acurácia e precisão. Com o advento de antimicrobianos  houve diminuição na incidência por micro-organismos Gram - positivos , sendo  os Gram- negativos os principais  agentes responsáveis na formação desses abscessos renais. (2)

No passado os abscessos renais  eram tratados por drenagem aberta e estavam associados com morbidade e mortalidades significativas. (3  ).

Com o advento de métodos endourológicos minimamente invasivos , a drenagem percutânea tornou-se a primeira opção no tratamento dessa enfermidade  . É   considerada uma medida salvadora pois reduz a elevada taxa de complicações  e de nefrectomias. Portanto recomenda-se  aguardar 48 hs  e uma vez esfriado o processo agudo , com melhora do quadro clinico e controle por imagem, oferecer  tratamento definitivo e  apopriado a esses pacientes.(4) (5) 
 

Referências bibliográficas :

  1. Shu T., Green, M.J. and Orihuela E. : Renal and perirenal abscesses in patients with otherwise anatomically normal urinary tracts.  J. Urol,172:148,2004
  2.  Sheinfield J., Erturk E., Spataro R. F. and Cockett A.T. : Perinephric abscess, current concepts. J.Urol, 137: 191,1987
  3. Fowler J.E. Jr and Perkins T. : Presentation, diagnosis and treatment of renal abscesses. J.Urol,151: 847,1994
  4.  Lang E.K.: Renal, perirenal, and pararenal abscesses: Percutaneous drainage . Radiology ,174 : 109, 1990
  5. Ikari O.,Ferreira U. ,Esteves S.C. ,Dáncona  C.A.L.,Palma P.C.R. and Netto Jr N.R. : Analise critica dos métodos de drenagem dos abscessos reanis : Percutanea ou aberta. J.Bras.Urol.,16:91,1990

 

Dr Osamu Ikari  
Professor de Urologia
FCM - UNICAMP